CUKRZYCA TYPU 2 – CHOROBA CYWILIZACJI XXI WIEKU

CUKRZYCA TYPU 2 – CHOROBA CYWILIZACJI XXI WIEKU Cukrzyca staje się coraz większym problemem wśród ludności całego świata. Wg danych światowej organizacji zdrowia (WHO) na cukrzycę choruje obecnie około 180 mln osób, w Polsce liczba chorych wynosi ok 2 mln i wciąż obserwuje się wzrost nowych zachorowań. Chorobę rozpoznaje się na ogół po 40 roku życia, jednak w ostatnich latach coraz częściej wykrywana jest również u młodszych osób.
Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, pojawia się w wyniku zaburzenia mechanizmu przemiany glukozy w energię. Katalizatorem tych przekształceń jest wytwarzana przez komórki ß trzustki insulina. Jeżeli ilość tego hormonu jest zbyt mała w stosunku do zapotrzebowania organizmu lub gdy obecna insulina działa nieefektywnie, dochodzi do hiperglikemii, czyli wzrostu stężenia glukozy w surowicy krwi i rozwoju cukrzycy.

WYRÓŻNIA SIĘ 4 PODSTAWOWE POSTACIE KLINICZNE CHOROBY:
cukrzyca typu 1 – spowodowana uszkodzeniem komórek ß trzustki, co prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny
cukrzyca typu 2 – spowodowana postępującym zaburzeniem wydzielania insuliny na tle insulinooporności
cukrzyca ciężarnych
inne określone typy cukrzycy, np cukrzyca polekowa

CUKRZYCA TYPU 2
Jest to zespół zaburzeń metabolicznych, towarzyszących przewlekłej hiperglikemii, spowodowanej zaburzeniami sekrecji insuliny i/lub insulinoopornością. Stanowi ona aż 80-90% wszystkich przypadków cukrzycy! U chorych stężenie insuliny w surowicy jest naogół wyższe (hiperinsulinizm) niż u ludzi zdrowych, ale oporność komórek na insulinę (insulinooporność) niż jej bezwzględny niedobór. Cukrzyca typu 2 jest więc zaburzeniem dualistycznym, wynikającym ze współistnienia obu powyższych zaburzeń. Zarówno insulinooporność tkankowa (mięśnie szkieletowe, wątroba, tkanka tłuszczowa, śródbłonek naczyń) jak i upośledzone wydzielanie insuliny są uwarunkowane genetycznie.

NAJWAŻNIEJSZE CZYNNIKI ROZWOJU CUKRZYCY TUPU 2 PODLEGAJĄCE MODYFIKACJI
Niewłaściwa dieta !
Otyłość ! – prawie 80% pacjentów z typem 2 cukrzycy ma nadwagę (BMI większe niż 25 kg/m2) lub cechuje się otyłością (BMI większe niż 30 kg/m2) o charakterze trzewnym, gdzie tkanka tłuszczowa rozmieszczona jest w okolicy brzucha. Przyrost tkanki tłuszczowej indukuje insulinooporność i nasila wydzielanie insuliny. Te mechanizmy potęgują hiperinsulinizm i nasilają zwiększone odkładanie się zapasów tłuszczu, hipertrójglicerydemię i zwiększone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi. Prowadzi to do wtórnej stężonej syntezy trójglicerydów i lipoprotein LDL i VLDL oraz cholesterolu. Ponadto stwierdzono, że adipocyty (komórki tłuszczowe) wydzielają hormony regulujące wrażliwość na insulinę w innych tkankach, np. Wątrobie i mięśniach szkieletowych; są to: leptyna, rezystyna, czynnik martwicy nowotworów alfa (TWF-?). Regulacyjnie działają też wolne kwasy tłuszczowe.
Brak aktywności fizycznej.

DLA ROZPOZNANIA CUKRZYCY TYPU 2 STOSUJE SIĘ…

Test przesiewowy polegający na oznaczeniu stężenia glukozy w surowicy krwi na czczo.
U osób zdrowych prawidłowy poziom glukozy nie przekracza 110 mg/dl, jeżeli stężenie glukozy na czczo wynosi więcej lub równa się 110 i mniej niż 126 mg/dl – rozpoznajemy nieprawidłową tolerancję glukozy, a jeżeli stężenie glukozy na czczo przekracza więcej lub równa się 126 mg/dl – rozpoznajemy cukrzycę.
Doustny test obciążenia glukozą – badamy poziom glukozy w surowicy krwi po 2 godzinach od doustnego podania 75 g glukozy, jeżeli stężenie glukozy przekracza więcej lub równa się 200 mg/dl – rozpoznajemy cukrzycę.
Oznaczenie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c (dobry miernik średniej glikemii w ciągu ostatnich 6-8 tygodni)
HbA1c u osób zdrowych wynosi 4-6%

KLASYCZNE OBJAWY CUKRZYCY TYPU 2

wzmożone pragnienie
wielomocz
niewyjaśniona utrata masy ciała
osłabienie
zmęczenie
senność
apatia
czyraczność skóry
bóle brzucha

POWIKŁANIA CUKRZYCY TYPU 2

Wieloletnia cukrzyca prowadzi do szeregu różnych groźnych powikłań zależnych od mikro- i makroangiopatii, które dotyczą różnych narządów

Mikroangiopatia cukrzycowa – proces zwyrodnieniowy w obrębie błony podstawnej włośniczek i małych naczyń prowadzący w efekcie do ich zwężenia, zmniejszonej elastyczności i powstawanie zakrzepów.
Największą rolę w patogenezie mikroangiopatii przypisuje się hiperglikemii oraz zmianom patologicznym krzepnięcia krwi.
Zmiany mikroangiopatyczne obejmują głównie:
narząd wzroku – objawami retinopatii cukrzycowej są zaburzenia widzenia aż do całkowitej utraty wzroku
nerki – nefropatia cukrzycowa z białkomoczem i nadciśnieniem nerkopochodnym, która u 1/3 chorych prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek.

Makroangiopatia cukrzycowa (miażdżyca tętnic) – dotyczy natomiast dużych naczyń, a objawy zależą od nasilenia przedwczesnej miażdżycy i narządu, w którym się ujawniają. Najczęściej są to:
zwężenie naczyń kończyn dolnych („stopa cukrzycowa”) prowadzące do martwicy
mnogie zawały mózgu oraz zaburzenia ukrwienia i częste udary
choroba wieńcowa i zawał serca, które są główną przyczyną zgonów i niepełnosprawności u osób cierpiących na cukrzycę

Neuropatia cukrzycowa – jest następstwem zaburzeń metabolizmu (niedokrwienie, zawały, mikrozawały) tkanki nerwowej. Jej objawami są:
zaburzenia czucia głębokiego i powierzchownego
mrowienie i drętwienie przeważnie kończyn dolnych
dokuczliwe, intensywne bóle stóp
pieczenie skóry

Zespoły objawowe zaliczane do neuropatii wegetatywnej:
Neuropatia sercowo-naczyniowa, częstoskurcze, podciśnienie ortostatyczne (choroba wieńcowa, zawały bezbólowe, zatrzymanie krążenia i oddychania.
Neuropatia przewodu pokarmowego – zaburzenia połykania, motoryki przełyku, żołądka, jelit, zaparcia i biegunki
Neuropatia układu moczowego – utrudnione opróżnianie pęcherza, nietrzymanie moczu, zakażenia układu moczowego
Zaburzenia miesiączkowania i impotencja

LECZENIE CUKRZYCY TYPU 2

Dieta !
Wysiłek fizyczny
Leki przeciwcukrzycowe
Edukacja chorych
Podstawą terapii pozostaje dieta i wysiłek fizyczny.
Cel leczenia dietetycznego:
Zmniejszenie masy ciała u otyłych pacjentów. Udowodniono, że już redukcja (mniej niż 10%) tkanki tłuszczowej powoduje zwiększenie wrażliwości na insulinę; oraz stosowanie diety niskokalorycznej, w której najwyżej 10% wartości kalorycznej pochodzi z tłuszczów nasyconych, natomiast dominują pokarmy wysokoresztkowe.
Wysiłek fizyczny u chorych z cukrzycą typu 2 poprawia metabolizm węglowodanów i zwiększa insulinowrażliwość tkanek, zapobiega chorobom sercowo-naczyniowym.
U wszystkich chorych stosowanie diety z deficytem energii oraz odpowiedni dobór ćwiczeń fizycznych zmniejsza otyłość lub normalizuje masę ciała, zmniejsza hiperinsulinemię i insulinooporność, a w konsekwencji obniża ciśnienie tętnicze, ułatwia uzyskać prawidłowy poziom glukozy i prawidłowe stężenie lipidów w osoczu.

W trakcie leczenia otyłości wraz ze spadkiem masy ciała można uzyskać remisję pełnoobjawowej cukrzycy! Wiąże się to zawsze – oczywiście pod kontrolą lekarza – ze zmniejszeniem, a nawet ODSTAWIENIEM!, doustnych leków przeciwcukrzycowych i insuliny.

DOUSTNE LEKI PRZECiWCUKRZYCOWE
Leczenie farmakologiczne powinno powodować normalizację glikemii na czczo i po posiłkach. W celu uzyskania docelowych poziomów hemoglobiny glikowanej i glikemii często niezbędne jest kojarzenie kilku leków przeciwcukrzycowych.
– Pochodne sulfanylomocznika – nasilają wydzielanie insuliny
biguanidy- głównym lekiem jest Metformina – uwrażliwia na działanie insuliny, a głównym efektem jej działania jest zmniejszenie wątrobowej syntezy glukozy, zmniejszenie insulinooporności tkanek obwodowych
innibitory 2- glukozydazy – hamują rozkład węglowodanów złożonych z dwucukrów, a ich stosowanie ma na celu kontrolę poposiłkowego stężenia glukozy we krwi
tiazolidynediony – powodują zmniejszenie oporności na insulinę, obniżając zarówno stężenie glukozy jak i insuliny oraz korygując hiperglikemię z niewielkim ryzykiem wywołania hipoglikemii.
Mimo różnorodności mechanizmów działania leków przeciwcukrzycowych leki z każdej grupy obniżają stężenie HbA1c o około 1-2 %. Nie każda grupa leków jest skuteczna u wszystkich chorych. Zachowuje więc swoje miejsce terapia skojarzona łącznie z insuliną. Zadaniem lekarza jest konfrontacja profilu bezpieczeństwa leku z występującymi u danego chorego zaburzeniami.
W ostatnich kilku latach zmieniły się preferencje dotyczące wyboru leków pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. Dawniej – były to leki nasilające wydzielanie insuliny o bardziej bezpośrednim działaniu, zdolnym obniżać stężenie insuliny i glukozy, mającym korzystny wpływ na układ krążenia. Lekiem pierwszego rzutu jest więc dziś Metformina.
insulina – decyzję o rozpoczęciu leczenia insuliną pacjenta z cukrzycą typu 2 należy podjąć w sytuacji, gdy dotychczasowe leczenie lekami doustnymi hipoglikemizującymi nie zapewnia spełnienia kryteriów dobrego wyrównania metabolicznego.
Uważa się, że leczenie insuliną należy rozważyć, jeśli wystąpi przynajmniej jedno z wymienionych zaburzeń: hiperglikemia mimo stosowania maksymalnych dawek doustnych leków hipoglikemizujących; niewyrównanie cukrzycy spowodowane dołączeniem innego schorzenia (np. Zakażenia, uraz stresu…); niekontrolowane chudnięcie; planowany zabieg operacyjny; ciąża; choroba nerek.
Niektórzy badacze sugerują, że stosowanie insuliny nie jest skuteczne w leczeniu cukrzycy typu 2, wychodząc z założenia, że w chorobie, która charakteryzuje się opornością na insulinę – w organizmie istnieje już nadmiar insuliny, gdyż komórkowa oporność na działanie insuliny poprzedza obserwowaną hiperglikemię. Insulina poza działaniem na metabolizm węglowodanów wpływa na uruchomienie czynników mitogennych, powodujących stwardnienie naczyń, a w konsekwencji – miażdżycę.
Nadmiar insuliny lub zastosowanie jej tam, gdzie jest ona niepotrzebna – może mieć więc niekorzystny wpływ na organizm, badania epidemiologiczne dowodzą bowiem, że hiperinsulinemia jest związana z nadciśnieniem, dyslipidemią i chorobą wieńcową.
Część badaczy natomiast uważa, że jednak u chorych z umiarkowaną lub ciężką cukrzycą stwierdza się zmniejszenie wydzielania endogennej insuliny, co stanowi logiczną podstawę do wdrożenia insulinoterapii. Leczenie insuliną nie musi być prowadzone stale, podawanie można przerwać lub zmniejszyć dawkę leku, gdy przebieg choroby staje się lżejszy.

PODSUMOWANIE
Przy wyborze rodzaju farmakoterapii należy się posługiwać rozpoznaniem znaczenia niedoboru insuliny lub zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę u danego chorego.

Dr Beata Będzińska (lekarz medycyny)